※학생상담센터 기록사항입니다.
접수	배정	비고
번 호:	번 호:
날 짜:	첫상담:
상담원:	상담원:

상  담  신  청  서 (2)

인적 사항	성 명		성 별	□남 □여	생년월일	년 월 일 (만 세)
	소 속	____________대학 __________________학과(전공) ____학년 학번__________________
	연락처	핸드폰_____________________ 집_______________________ 이메일______________________
	주 소
대학 및 생활	입학경위	□일반 □편입 □기타(________________)			종 교
	재수여부		휴학여부		가입동아리
	병 역	□필 □미필 □면제	거주형태	□자택 □기숙사 □자취 □기타(_________________)

상담 신청	상담을 신청하게 된 동기는 무엇입니까? □자진 □친구, 선후배 권유 □교수 권유 □안내문, 홈페이지 □기타(_____________________) 2. 다음 중 어느 부분에 대하여 상담 받기를 원하십니까? □학교생활 적응 □정서적 문제 : 우울, 불안, 공포 등 □학업 및 진로 □성격 및 적응 □대인관계 □행동 및 습관 : 불면, 주의집중 곤란 등 □가족관계 □이성관계 및 성 관련 □기타(_________________________________________________________)
	3. 겪고있는 어려움이나, 심리적 증상에 대해서 구체적으로 기술해 주십시오.

홍익대학교  학생상담센터

상담

신청

4. 상담을 통해 도움 받고 싶은 점을 구체적으로 기술해 주십시오.

5. 이전에 상담 또는 심리치료를 받은 적이 있습니까? □예  □아니오

받은 적이 있다면, 언제(일시, 기간 등)_______________________________________________________

.왜(어떤 문제로)___________________________________________________________

,어디서(상담자 또는 기관명)________________________________________________

6. 이전에 심리검사를 받은 적이 있습니까? □예  □아니오

받은 적이 있다면, 언제(일시)________________________어떤 검사(검사명)_______________________

.왜(어떤 문제로)___________________________________________________________

,어디서(상담자 또는 기관명)________________________________________________

7. 가족사항을 적어주십시오.

관계	연령	학력	직업	관계	연령	학력	직업

8. 상담이 가능한 시간을 모두 표시해 주십시오.

	월	화	수	목	금	비고
10~11시
11~12시
12~1시	점	심	시	간
1~2시
2~3시
3~4시
4~5시